ДИАРАКУРС

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ. И ВСЕ О НЕЙ

Сегодня мы заканчиваем публикацию серии материалов о диабетической ретинопатии и благодарим их автора - кандидата медицинских наук Маргариту Ивановну Беляеву (Институт глазных болезней РАМН) за сотрудничество с "ДиаНовостями". Хочется еще раз повторить: это трудное, но очень полезное чтение как для больных СД, так и для врачей - специалистов - эндокриноолгов и офтальмологов.
Сегодня речь идет об осложнениях ДР.

Рубеоз радужной оболочки. Рубеоз радужки при сахарном диабете — одно из очень тяжелых осложнение пролиферирующей диабетической ретинопатии. И это не только резкое прогрессирующее, вплоть до полной слепоты, снижение остроты зрения, но и жесточайшие боли, вынуждающие предпринимать энуклеацию.
Одним из основных методов лечения — это своевременная, профессионально выполненная панретинальная ЛКС (ПЛКС) с максимальным охватом крайних периферических зон. У части пациентов после такой ПЛКС приостанавливается развитие пролиферативного процесса на глазном дне и происходит регресс рубеоза радужки.
А вот при неадекватно или с опозданием выполненной ПЛКС, а часто из-за тяжёлого течения СД, рубеоз радужки может прогрессировать. И если вначале неососуды локализуются по краю зрачка, то в дальнейшем, распространяясь, они могут прорастать в угол передней камеры, блокируя его.
В ряде тяжелых случаев рубеоза и массивной пролиферации на глазном дне ПЛКС может осложниться распространением фиброза, отеком роговицы и передним фибринозным увеитом. При такой ситуации, сочетающейся с повышением внутриглазного давления и воспалением, целесообразно назначение стероидов, что в некоторой степени облегчает состояние больного.
Иногда, при относительно благоприятном течении заболевания, удается убрать неососуды непосредственно в углу передней камеры (если они единичны). В данном случае целесообразно применение инстилляций адренергетиков, способствующих некоторому "сжатию" стенок неососудов в углу передней камеры при одновременной дилятации зрачка во время выполнения ПЛКС.
Если с помощью медикаментозного лечения и ПЛКС не удается достичь выраженного гипотензивного эффекта, имеет смысл использовать циклодеструктивные вмешательства.
Так, циклокриокоагуляция используется во многих клиниках и обладает выраженным гипотензивным эффектом, однако эта операция очень болезненна и сопряжена с высоким риском гибели глаза. Еще недавно многие специалисты предпочитали ей Неодим-Иаг лазерную циклофотокоагуляцию, так как по сравнению с циклокриокоагуляцией она считалась более дозированной и имела значительно меньше тяжелых осложнений. Однако болезненность процедуры и все-таки большое число осложнений, которые могут привести к слепоте, явились причиной поиска другого, более щадящего лазерного воздействия.
Таким излучением на сегодняшний день является диодный лазер с длиной волны 81 О нм, обладающий хорошим проникновением через склеру. При его использовании обеспечивается гипотензивный эффект даже при облитерации фильтрационных зон. Этот вид лечения часто может быть эффективен при внезапных подъемах давления и тяжелом течении заболевания. После снижения ВГД с последующим регрессом отека роговицы, появляется возможность проведения ПЛКС. Доказано (с помощью специальных проб), что бесконтактное использование диодного лазера более эффективно в плане снижения ВГД и менее рискованно. Коагуляты наносятся транссклерально, отступя от лимба на 1-5 мм, что обеспечивает наибольшую точность локализации. За одно вмешательство обычно производится около 100 коагулятов при мощности 1,5 Вт и экспозиции 1,5 м/сек. Этой дозы бывает достаточно для достижения гипотензивного эффекта. При использовании этих параметров может возникнуть нерезко выраженное воспаление, не угрожающее глазу дальнейшими, более тяжелыми последствиями. Следует помнить, что хотя использование более высоких энергий при диодной циклофотокоагуляции может быть более эффективно для снижения ВГД и обладать более выраженной транссклеральной трансмиссией, клинические наблюдения показали, что риск осложнений вплоть до потери глаза при этих режимах увеличивается и практически равен результатам циклокриотерапии.
И еще, очень коротко мне хотелось бы сказать о некоторых перспективах лечения неоваскулярной глаукомы.
При некоторых формах диабетической неоваскулярной глаукомы необходим немедленный гипотензивный эффект, который невозможно получить при использовании циклодеструктивных процедур.
В этом случае приходится прибегать к оперативному лечению — трабекулэктомии. Применение препаратов антиметаболического свойства, таких как Mitomycin-C, дает возможность использования импланта Molteno-Seton.
В предварительных исследованиях получены положительные результаты, открывающие новые перспективы в фильтрационной хирургии неоваскулярной глаукомы. В отсутствие эффекта снижения ВГД, рубцевание и формирование фильтрационного отверстия часто служат противодействием для последующей циклодеструктивной операции, если в ней возникает необходимость. Однако при имеющихся надеждах на эффективность хирургического лечения неоваскулярной глаукомы, нельзя забывать, что практически любое полостное хирургическое вмешательство на таких глазах часто заканчивается в лучшем случае геморрагическими осложнениями, которые тяжело поддаются рассасыванию, а в худшем — тотальным гемофтальмом на фоне прорастания сетчатки неососудами. В результате такой ситуации больной теряет глаз.
Сегодня наиболее щадящим и эффективным методом лечения неоваскулярной глаукомы и рубеоза радужной оболочки является бесконтактное применение диодного лазера в совокупности с тотальной ПЛКС.
И в заключение. Никогда не забывайте, что диабетическая ретинопатия — тяжелейшее глазное заболевание. В настоящее время наиболее эффективным средством ее лечения, как вы смогли понять, является ЛКС или ПЛКС, но эти методики эффективны только в случае их своевременного, квалифицированного применения. В этой связи, очень важна ранняя диагностика ДР с учетом тяжести общего заболевания и его осложнений.
И … берегите глаза!